Neurología Chihuahua/Dr. Manuel Porras-Betancourt/Neurología, Neurofisiología Clínica, Epilepsia | EPILEPSIA ( CONVULSIONES )
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EPILEPSIA ( CONVULSIONES )

La epilepsia es un grupo de padecimientos cerebrales que se originan por la descarga anormal, súbita, repetida y excesiva de las neuronas cerebrales (neuronas) principalmente de la corteza cerebral, cuya manifestación es muy variada, al igual que la gravedad de las crisis. Las manifestaciones están relacionadas a la zona cerebral que produce las descargas epilépticas, por lo que hay crisis motoras, sensitivas, sensoriales, psíquicas, cambios en el comportamiento, el estado de alerta y en las emociones, etc. La manifestación más conocida son las convulsiones, que son crisis motoras.

En términos generales las crisis epilépticas se pueden clasificar en parciales y generalizadas, de acuerdo a si su origen y sus manifestaciones clínicas afectan sólo un segmento corporal o lo hacen de manera más amplia, generalizada. Dentro de las crisis parciales, o focales, hay una subdivisión de acuerdo a si el paciente pierde o no el estado de alerta. En caso de estar consciente durante la crisis, se dice que ésta de una crisis parcial simple. En cambio, al perder el estado de alerta, se está hablando de una crisis parcial compleja. Las crisis parciales pueden evolucionar y convertirse en crisis generalizadas, a lo que se le denomina generalización secundaria.
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Crisis generalizadas

Son causadas por actividad epiléptica difusa en todo el cerebro o en estructuras profundas del mismo. En general, se asocian con pérdida del estado de alerta.

Existen diferentes tipos de crisis generalizadas, como las crisis de ausencia (o petit mal) en las que el paciente, regularmente un niño, pierde en estado de alerta, mantiene la vista fija, asociado o no a algunos movimientos de parpadeo o bucales, que duran pocos segundos. También existen crisis en las que el componente principal es el aumento del tono muscular y los movimientos de tipo sacudidas, los que comúnmente se conocen como convulsiones. De acuerdo al tipo de movimiento, estas crisis motoras pueden ser tónicas, clónicas, mioclónicas o una combinación de éstas. También se pueden presentar crisis en donde se pierde el tono muscular, denominadas atónicas. Las crisis tónico-clónicas son el ejemplo clásico de las convulsiones.

No siempre es posible hacer la clasificación de las crisis en focales y generalizadas.

La epilepsia puede tener también un origen muy diverso, que se relacionan con algún proceso patológico que hace que las neuronas descarguen de manera anormal. Este origen abarca desde problemas genéticos, hereditarios, alteraciones estructurales del cerebro (malformaciones), daño cerebral durante la gestación o al nacer (hipoxia neonatal), traumatismo craneal, infecciones del sistema nerviosa central, sangrados e infartos cerebrales, tumoraciones cerebrales, etc.

La edad de inicio de estos padecimientos también es muy amplia, presentándose desde el nacimiento hasta la edad adulta, siendo más común en personas menores de 18 años o en la tercera edad. El origen de la epilepsia variará dependiendo de la edad de inicio.

Un punto importante a aclarar es que no todas las crisis epilépticas indican el diagnóstico de epilepsia, dado que hay un grupo de crisis que se consideran provocadas, o secundarias a otra causa, como podría ser el consumo excesivo de alcohol o de drogas, traumatismo craneal, crisis asociadas a fiebre durante la infancia (crisis febriles).

Se considera que alrededor del 1% de la población mundial padece epilepsia, siendo esto más común en los países en vías de desarrollo. En México se calcula alrededor de un millón de personas con este diagnóstico en todo el país. No todas las crisis que se presenten son epilépticas. Es decir, no necesariamente el tener una crisis significa que la persona es epiléptica.

Crisis focales

Las crisis focales o parciales se generan en una región específica del cerebro y se describen de acuerdo al área cerebral donde inicia la descarga. Por ejemplo, se podría decir que hay crisis frontales, temporales, occipitales, etc. Corresponden alrededor del 60% de todos los tipos de epilepsia.

Las crisis focales pueden ser simples o complejas, de acuerdo a si conserva o no el estado de alerta. En las crisis focales simples se conserva el estado de alerta, mientras que en las complejas no ocurre así. Algunas personas con crisis focales las describen como “auras” o avisos de una crisis inminente. Estas en realizad son el inicio de las crisis focales.

Dado que las crisis focales son muy variadas y algunas de las veces muy sutiles, pueden ser confundidas con otro tipo de problemas neurológicos, como son alteraciones del sueño, narcolepsia, migraña, síncope, enfermedades psiquiátricas, entre otros; por lo que es aconsejable que el diagnóstico sea hecho por un neurólogo experto en este tipo de trastornos.

Crisis que ocurren por primera vez

Existen algunas crisis que son provocadas, o desencadenadas por otros factores, aunque también pueden ocurrir sin alguna razón definida.

Cuando ocurre una crisis de primera vez, generalmente se estudiará mediante la realización de un electroencefalograma, si se amerita también se realizarán estudios de imagenología cerebral. Estos estudios, además de la historia clínica meticulosa, ayudarán al médico a establecer la causa de la crisis.

Crisis febriles

Estas son crisis que ocurren en niños pequeños, regularmente entre los 6 meses y 5 años de edad, asociadas a un cuadro de fiebre. La mayoría de los niños con crisis febriles no desarrollarán epilepsia, incluso no se considera necesario el dar tratamientos antiepilépticos cuando ocurren este tipo de crisis. Eventos no epilépticos

Existen cierto tipo de padecimientos que semejan a la epilepsia, sin que necesariamente haya actividad eléctrica anormal en el cerebro. Algunos de estos eventos pueden tener origen psicológico, por lo que se denominan crisis psicógenas o crisis pseudoepilépticas.

Hay otros eventos no epilépticos que se asocian a padecimientos neurológicos, como movimientos anormales, síncope, desmayos, problemas cardiacos y respiratorios, entre otros. Diferencias entre crisis epilépticas y las que no lo son puede ser muy complicado, por lo que se requiere de una revisión médica cuidadosa.

¿Cómo se diagnostica la epilepsia?

Inicialmente se requiere de una historia clínica extensa enfocada en epilepsia y sus posibles diagnósticos diferenciales. Esta debe llevarse a cobo con el paciente y las personas que han presenciado las crisis, con el fin de tener la descripción más detallada posible sobre los eventos. Idealmente, y gracias a la tecnología actual, alguno de los testigos de las crisis debería grabarla en video para podérsela mostrar al médico. Luego de esto, se realizará una exploración neurológica si existe alguna anormalidad en la misma.

Dentro de los estudios que son de utilidad para establecer el diagnóstico están el electroencefalograma, los estudios de imagenología cerebral, exámenes de laboratorio y la valoración psicológica.

Electroencefalograma (EEG)

Este estudio registra la actividad eléctrica cerebral a través de electrodos colocados sobre el cuero cabelludo. Dentro dicha actividad eléctrica cerebral también la actividad anormal, como es el caso de las descargas epilépticas, puede ser detectada. Es el estudio de mayor utilidad para hacer el diagnóstico de epilepsia. Sin embargo, el hecho que un estudio de EEG sea normal no necesariamente descarta el diagnóstico de epilepsia. Existen muchas razones para tener un estudio de EEG normal en personas epilépticas y, por otro lado, existe actividad anormal en el EEG en personas que no tienen epilepsia.

Algunas veces es aconsejable repetir el EEG un tiempo después, o hacer registros más prolongados que el tiempo habitual, que es de alrededor de 20 a 30 minutos. También se aconseja realizarlo en vigilia y sueño.

Existe un registro llamado video EEG en donde, además del registro del EEG, el paciente es grabado por una videocámara con el fin de observar las manifestaciones clínicas de las crisis y correlacionarlas con el trazo electroencefalográfico.

Estudios de Imagenología cerebral

En este tipo de estudios se detecta la estructura cerebral, por lo que puede analizarse si hay algún tipo de anormalidad que pudiera estar relacionada con la epilepsia.

Los estudios de este tipo más comúnmente practicados son la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) craneales. También pueden realizarse estudios de tomografía asociados a medicina nuclear, como son la tomografía por emisión de positrones (TEP) y la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). Así mismo, se puede efectuar un estudio de resonancia magnética funcional y otros estudios funcionales más complejos, como el magnetoencefalograma.

Pruebas de sangre

Este tipo de exámenes se realizan para detectar posibles alteraciones genéticas, metabólicas, infecciones, intoxicación u otras causas sistémicas de las crisis.

Pruebas psicológicas

Muchas veces se deben realizar valoraciones psicológicas para determinar la manera en que la epilepsia está afectando a la persona.

¿Se puede prevenir la epilepsia?

Las causas de la epilepsia son muy variadas, por lo que la prevención de las mismas también lo será. Un buen control prenatal es de gran relevancia para evitar complicaciones perinatales, observar todas las medidas de seguridad indicadas en todos los ámbitos previene accidentes y, consecuentemente, el potencial desarrollo de epilepsias de origen traumático; así como todo tipo de medidas preventivas de otras enfermedades tales como eventos vasculares cerebrales, enfermedad cardiovascular, hipertensión, infecciones, entre otros; ayudarán a evitar las crisis epilépticas de estos orígenes.

¿Cómo se puede tratar la epilepsia?

La gran mayoría de los pacientes epilépticos se tratan con fármacos antiepilépticos (FAEs). Se considera que alrededor del 70% de los pacientes se controlará con un solo FAE, mientras que el resto requerirá de la combinación de dos o más de ellos, incluso llegando a requerirse cirugía de epilepsia. Una vez que se ha diagnosticado la epilepsia, es importante que el tratamiento se inicie lo más pronto posible. 

Medicamentos

Los medicamentos antiepilépticos son muy variados, con diferentes beneficios y efectos adversos. El tipo de medicamento a elegir dependerá del tipo de crisis, la edad del paciente, si tiene otro tipo de enfermedades asociadas, su estilo de vida y, en las mujeres, la posibilidad de embarazarse.

Entre los fármacos antiepilépticos hay medicamentos de primera línea, los que se utilizan primero y con más frecuencia. Después de estos hay otros fármacos antiepilépticos de segunda y tercera líneas, en caso de los inicialmente utilizados no resulten efectivos. Dentro del tratamiento también se pueden realizar combinaciones, aunque la mayoría de los paciente tiene buena respuesta a un solo medicamento, lo que se considera monoterapia. El dar dos o más fármacos antiepilépticos es llamado politerapia.

Las veces al día que se indica tomar un medicamento va en función del tipo de fármaco en cuestión y su tipo de liberación. Algunos fármacos antiepilépticos necesitan tomarse una sola vez al día, mientras que otros requieren de tomarse dos o tres veces diariamente.

La finalidad del tratamiento médico es evitar que el paciente tenga crisis y, de manera secundaria, que no presente efectos adversos al medicamento administrado. Dichos efectos adversos generalmente son menores, gran parte de las veces transitorios. Sin embargo, también pueden presentarse efectos adversos más graves y peligrosos, por lo que la constante comunicación con el médico tratante es muy necesaria. Cabe destacar que, al igual que otros fármacos, los fármacos antiepilépticos pueden interactuar con otro tipo de medicamentos y, potencialmente, tener efectos nocivos. Siempre que se vaya a consumir otro medicamento, el médico debe de estar enterado del tipo de medicamentos que toma, con el fin de reducir el resigo de interacciones medicamentosas. Además, se debe de tener especial cuidado con los niños y los adultos mayores, puesto que son más sensibles a algunos fármacos.

Debido a que las personas se vuelven más sensibles a los medicamentos a medida que envejecen, es posible que se necesite hacer un análisis ocasional de los niveles de los medicamentos en la sangre para ver si se necesita ajustar las dosis. Los efectos de algunos medicamentos en particular disminuyen con el tiempo, lo que causa un aumento de las convulsiones si no se ajusta la dosis. Las personas deben saber que algunas frutas cítricas, el jugo de toronja en particular, puede interferir con la descomposición de muchos medicamentos. Esto puede causar que se acumule mucho medicamento en el cuerpo, lo que a menudo empeora los efectos secundarios.

Ajuste de la dosis de los fármacos antiepilépticos

La dosis de los medicamento antiepilépticos se debe de ajustar para lograr los mejores resultados, sin que esto cause efectos adversos a los pacientes. El ajuste se deberá de hacer de manera individual, puesto que cada persona es diferente y los tipos de medicamentos son variados. Además de tener en cuenta si la persona padece alguna otra enfermedad, toma algún otro medicamento o si su ritmo de vida le permite utilizar cierto tipo de medicamento.

La finalidad principal de los fármacos antiepilépticos es que el paciente no tenga crisis, además de no causarle efectos indeseados por los medicamentos. Inicialmente se empezarán a dosis bajas, las que se irán aumentando progresivamente hasta lograr el efecto deseado.

Muchos de los fármacos antiepilépticos pueden vigilarse mediante la toma de niveles séricos del medicamento, que se obtienen de una muestra sanguínea.

Suspensión de la medicación

La suspensión del tratamiento antiepiléptico siempre deberá ser indicada por un médico, el cual deberá supervisarla. Esto no deberá realizarse de manera arbitraria ni por decisión propia del paciente sin antes haber consultado a su médico, ya que hay criterios para pensar en la suspensión del tratamiento. El no seguir las indicaciones de su médico tratante puede causar que las crisis se descontrolen, incluso al grado de poner en peligro la vida del paciente.

La posibilidad de suspender el tratamiento dependerá del tipo de crisis o síndrome epiléptico y de la edad del paciente.